La Commission incident

La circulaire DGCS/SD5C no 2011-398 du 21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux stipule que celle-ci « doit permettre à l’institution et à l’ensemble des membres de son équipe d’entreprendre une démarche collective continue d’amélioration de la qualité ».
« Le 4ème domaine d’analyse dans le cadre de l’évaluation interne est « la protection et la prévention des risques inhérents à la situation de vulnérabilité des usagers », qui précise les points d’attention suivants :
➢ L’identification des risques individuels et collectifs
➢ Le processus de prévention
➢ Le processus de recueil, de traitement et d’analyse des incidents et plaintes
➢ Formation des professionnels à la prévention des risques

A ce titre, considérant le Décret du 5 Mai 2017, qui établit que les Centres Ressources Autisme sont des ESMS, le CRA a mis en place une gestion alliant identification, analyse et traitement des incidents, à la fois avec une visée préventive (intervention afin d’éviter que l’incident se produise ou ne se reproduise) et une visée corrective (intervention sur l’incident pour en traiter les conséquences).
Les récents incidents ou réclamations ont démontré l’intérêt d’une compréhension partagée entre les professionnels du CRA et les acteurs externes, afin d’optimiser la collaboration et la coopération, et mettre en œuvre des axes d’amélioration au bénéfice de la prise en compte des besoins des personnes concernées ou leurs proches, comme des professionnels.
Le COS avait approuvé cette proposition de mise en place d’une commission, cependant les modalités de son organisation et sa composition ne sont soumis à aucune règlementation, et relèvent d’un choix de la direction, et d’une volonté de transparence et de partage dans une logique de co-construction.

Les objectifs de cette commission sont :

Considérer l’incident/la plainte ou la réclamation qui parvient au CRA (par le biais du formulaire d’incident, du site internet, d’un courrier postal ou électronique, des réseaux sociaux), de manière institutionnelle et par une instance définie de manière plurielle ;

  • « Désamorcer » rapidement (si possible) les éventuelles remontées qui pourraient s’en suivre à défaut d’un traitement et d’une analyse rapide ou satisfaisante ;
  • Partager l’analyse d’une situation et l’éclairer de points de vue différents, en prenant le recul nécessaire ;
  • « Tracer » les incidents, plaintes ou réclamations qui parviennent au CRA, pour objectiver quantitativement les insatisfactions éventuelles ;
  • Soutenir les professionnels par la même occasion, en ne les laissant pas seuls sur la situation « problème », et sans stigmatisation précisément de la situation.
  • Plus largement, améliorer les pratiques professionnelles, la communication et les relations entre les acteurs, au-delà des enjeux de chaque partie.
Cette commission fait l’objet d’un processus formalisé de gestion et de traitement :
  • Une procédure valide le processus de gestion et traitement de l’incident-réclamation.
  • Un formulaire est utilisé à effet de décrire précisément les faits.
  • Un registre centralise et trace les informations de suivi des incidents-réclamations.
  • Le formulaire de signalement à l’ARS est joint au formulaire d’incident, si nécessaire, suivant la nature de l’incident.
Une analyse annuelle est faite pour évaluer les conséquences de ce travail. Un retour d’informations sur les pistes d’amélioration, proposées par la commission est fait auprès :
  • De l’équipe de direction et particulièrement des cadres concernés
  • des acteurs et professionnels concernés par l’incident (voire aux professionnels de l’équipe suivant la nature de l’incident
  • au CSE
  • en synthèse à chaque COS.
La commission se déroule une fois par trimestre, voire plus si nécessaire, à la demande de la direction.

Les représentants sont définis pour 2 ans. A l’issue de ce délai, il est possible de revoir la composition de la commission, ou avant si l’un des participants démissionne de sa mission.

Les membres de la commission s’engagent nécessairement :
  • Au respect entre les acteurs, dans la prise de parole, dans l’analyse des faits, dans le partage des informations : l’objectif est d’arriver à une compréhension partagée des faits.
  • A la protection des données : les documents ne seront pas dupliqués ni transmis aux participants.
  • A la discrétion professionnelle et à la confidentialité : une synthèse, anonymisant le déroulement des faits, sera portée à la connaissance des membres de la commission par une intervention de la direction. Aucune information ne devra être partagée avec d’autres acteurs en-dehors de la commission.

Consultez également la NOTE DE CADRAGE définissant les objectifs et le fonctionnement de la Commission.

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