Accès au dossier médical
Accédez à votre dossier médical
Conformément à l’article L1111-7 du code de la santé publique, vous avez le droit d’avoir accès à votre dossier médical.
Vous pouvez effectuer une demande de consultation ou de copie de votre médical en complétant le formulaire dédié et en y joignant les pièces jointes demandées :
- Auprès du secrétariat médical du centre ressources autisme ;
- Par mail à l’adresse suivante : a.ferencz@cra-npdc.fr
- Par envoi postal à l’adresse suivante : Centre Ressources Autisme Nord-Pas de Calais – cellule qualité – 255 rue Nelson Mandela 59120 LOOS
Télécharger le formulaire de demande
d’accès au dossier médical (pdf)
Télécharger le formulaire de désignation d’un mandataire pour l’accès au dossier médical (pdf)
Liste des pièces jointes à transmettre avec le formulaire :
- Photocopie recto-verso d’une pièce d’identité au nom de la personne concernée
- Photocopie recto-verso d’une pièce d’identité au nom du demandeur (si différent de la personne concernée)
- Pour une personne mineure : photocopie d’un justificatif de l’autorité parentale du demandeur (ex : livret de famille, acte de naissance, décision de justice)
- Pour un majeur protégé : photocopie de l’ordonnance du juge des tutelles
- Mandataire : formulaire QUAL/FE/040 de mandat complété et signé
Votre dossier vous sera accessible :
- Après un délai de 48h de réflexion ;
- Au plus tard 8 jours après votre demande si vos informations remontent à moins de 5 ans ;
- Au plus tard 2 mois après votre demande si vos informations remontent à plus de 5 ans.